Istituto Ortopedico Gaetano Pini
ASSOCIAZIONE AMICI DELL'ISTITUTO ORTOPEDICO GAETANO PINI PER LA RICERCA SULLE MALATTIE DELL'APPARATO LOCOMOTORE E DEL TESSUTO CONNETTIVO - Associazione non Lucrativa di Utilità Sociale (ONLUS)
 ISCRIZIONE
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La domanda di iscrizione può essere inviata :


tramite posta ordinaria (fac-simile domanda) a Consiglio Direttivo - Associazione Amici dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini per la ricerca sulle malattie dell'apparato locomotore e del tessuto connettivo c/o Direzione scientifica Istituto Ortopedico Gaetano Pini
P.za Andrea Cardinal Ferrari, 1 - 20122 Milano
via e-mail inviando la domanda all'indirizzo amicipini@gpini.it
via web compilando il modulo sottostante.

L'accettazione della domanda comporta obbligatoriamente il versamento della quota associativa annua di 25 euro sul  c/c 7511297/01/68 (ABI 03069 - CAB 09447) intestato a Amici dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini, presso IntesaBCI Ag. 2 - corso XXII Marzo 29 - 20129 Milano
 

Al Consiglio Direttivo
Associazione Amici dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini per la ricerca
sulle malattie dell'apparato locomotore e del tessuto connettivo

c/o Direzione scientifica Istituto Ortopedico Gaetano Pini
P.za Andrea Cardinal Ferrari, 1
20122 Milano
 

Il sottoscritto

Nome - Name : (*)
Cognome - Surname : (*) Sesso : (*)
Codice fiscale: (*)
Data Nascita - Date of birth :   (*) - Usare il formato dd/mm/yyyy - esempio 27/04/1960
Luogo Nascita - City of birth : (*)
Indirizzo - Address : (*)
Citta' - City and State: (*)
C.A.P. - ZIP code :
Recapito telefonico - Phone : (*)
Fax :
E-mail:

chiede

di essere iscritto all'Associazione Amici dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini per la ricerca sulle malattie dell'apparato locomotore e del tessuto connettivo.
 

 

ATTENZIONE: i campi contrassegnati con (*) devono obbligatoriamente essere compilati

Ai sensi della Legge n° 675 del 31.12.1996 sulla tutela dei dati personali, si avverte che questi indispensabili dati, raccolti con la presente form, anche se conservati come memoria storica , non verranno in alcun modo divulgati a terze parti e non verranno utilizzati che per lo scopo specifico d'origine.

A tal proposito si precisa che la compilazione della presente form e` da ritenersi a tutti gli effetti accettazione implicita da parte del compilatore stesso in ottemperanza della succitata legge dello Stato italiano.