user ID password   Direzione Scientifica Segreteria di redazione       Indice del numero     Le Riviste internazionali di Springer-Verlag     Torna a: Istituto Ortopedico Gaetano Pini   Volume 121, n°4, 2010 - 10261 In questo numero: La traumatologia del cingolo scapolo-omerale Editoriale a cura di P.L. Gambrioli                 P.L. Gambrioli, F. Odella, R. Leo, M. Pivetta, G. Bernabé, B.M. Marelli "Bilancio e prospettive del trattamento chirurgico delle fratture a tre-quattro parti dell’epifisi prossimale dell’omero" Il trattamento delle fratture a 3-4 parti dell’epifisi prossimale dell’omero rimane tuttora una sfida, sia per le difficoltà poste dall’ottenimento di una riduzione e sintesi stabile in fratture instabili medialmente e con frammentazione del calcar omerale, sia per il frequente riscontro, nell’anziano, di una ridotta qualità del tessuto osseo dovuta a osteoporosi. Negli ultimi due decenni sono state utilizzate svariate tecniche (riduzione percutanea e fissazione con fili di Kirschner o viti cannulate, riduzione aperta e sintesi con fili di Kirschner e osteosuture, sintesi con placche a stabilità angolare, “allograft” e sostituti dell’osso per favorire la stabilizzazione e la rivascolarizzazione della testa omerale). Nonostante l’incostanza dei risultati – considerazione che si applica a tutte le tecniche sopra citate – riteniamo che le placche a stabilità angolare siano l’approccio di scelta in questo tipo di intervento; occorre tuttavia prestare particolare attenzione alla tecnica chirurgica di riduzione e stabilizzazione, soprattutto nelle fratture instabili con frammentazione della metafisi e nelle fratture pluriframmentarie su osso osteoporotico. Uno degli aspetti più importanti da considerare è il trattamento della perdita ossea sotto il frammento cefalico e, medialmente, a livello del calcar omerale. A questo scopo è prevedibile che si diffonda l’impiego di innesti ossei autologhi, “allograft”, e sostituti dell’osso, con utilizzo collaterale di proteine morfogenetiche dell’osso e fattori di crescita ossea per migliorare la stabilità meccanica della frattura e creare un ambiente biologico propizio alla rivascolarizzazione della testa omerale. Molte di queste tecniche sono al momento in fase di sviluppo, con risultati che restano da valutare. F. Maggi, E. Lanzani "Fratture extra-articolari del collo chirurgico omerale: indicazioni alternative di osteosintesi nella nostra esperienza" Negli ultimi dieci anni sono stati messi a punto nuovi tipi di placche a stabilità angolare per l’osteosintesi delle fratture prossimali dell’omero, che hanno riscosso un crescente successo tra i chirurghi traumatologi, con ampliamento delle indicazioni. Tuttavia le fratture extra-articolari prossimali dell’omero non sempre richiedono un approccio a cielo aperto per ottenere una riduzione funzionalmente accettabile né un impianto di estrema stabilità per garantire il consolidamento osseo. L’obiettivo rimane tuttora quello di classificare correttamente la frattura e di valutare le condizioni cliniche del paziente, nonché le sue richieste funzionali. Il presente lavoro è una rassegna schematica dei trattamenti alternativi all’osteosintesi con placca a stabilità angolare utilizzati nella nostra esperienza nelle fratture extra-articolari prossimali dell’omero W. Albisetti, R. Accetta, A. Meersseman, A. Ghirardi, E. Valent, G. Mineo "Il trattamento delle fratture dell’omero prossimale: riduzione e sintesi con placche a stabilità angolare e accesso acromion-laterale diretto" Gli Autori presentano la loro esperienza nel trattamento delle fratture dell’omero prossimale, analizzando nello specifico i pazienti sottoposti a riduzione e sintesi con placche a stabilità angolare e accesso acromion-laterale diretto. Risultati clinici soddisfacenti e un buon recupero della funzionalità della spalla sono stati ottenuti in tutti i pazienti; tali buoni risultati sono correlati alla bassa invasività dell’accesso impiegato. F. Maggi, P.L Gambrioli, E. Lanzani, S. Riboldi "Vantaggi e limiti del trattamento con placche a stabilità angolare delle fratture complesse a 3-4 parti dell’epifisi prossimale dell’omero" L’osteosintesi con placche a stabilità angolare è una tecnica sviluppata per ottenere un ancoraggio più solido, anche in osso osteoporotico, ed evitare perdita di riduzione, fuoriuscita delle viti, malconsolidamento e osteonecrosi. Nella maggior parte dei casi, essa si associa a buoni risultati funzionali, ma l’incidenza di complicanze, sia in recenti serie di casi sia nella nostra esperienza, soprattutto in alcuni tipi di fratture (fratture a 3-4 parti in varo con frammentazione e instabilità del calcar mediale e fratture in valgo pluriframmentarie su osso osteoporotico), indica che alcune riflessioni tecniche sulla riduzione delle fratture, il corretto uso dei diversi modelli di placche, un’attenta ricostruzione della zona metafisaria mediale e un maggiore impiego di innesti o sostituti ossei possano ridurre la percentuale di insuccessi legati a questa tecnica. P.L. Gambrioli, M. Pivetta, S. Riboldi, L.S. Giarratana, S. De Martinis "La protesi di spalla SMR-Lima in frattura. Particolarità di tecnica chirurgica e vantaggi di un sistema protesico modulare non cementato" È frequente la necessità di revisione di protesi di spalla in frattura dolorose, malposizionate e con pseudoartrosi, dislocazione, riassorbimento oppure mancata riposizione corretta delle tuberosità. La revisione di una protesi cementata per mancata guarigione o malposizione delle tuberosità è una procedura chirurgica assai poco prevedibile, che si associa a un gran numero di gravi complicanze. È nostra opinione che, per evitare simili problematiche, sia necessario utilizzare nel trattamento delle fratture un impianto protesico modulare, che possa essere impiegato con il maggior risparmio possibile di osso a livello delle tuberosità, correggibile nel suo posizionamento a ogni passo della procedura in modo da evitare malposizionamenti intra-operatori, senza cemento e con uno stelo agevolmente rimovibile, modulare in modo da poter cambiare posizione e dimensioni di corpo, collo e testa omerale oppure trasformare l’impianto in protesi inversa senza necessità di rimuovere lo stelo. Va inoltre sottolineata l’utilità dell’impiego dei controlli sotto amplificatore di brillanza in ogni fase del posizionamento della protesi e della ricostruzione delle tuberosità. Sebbene questo approccio non prevenga tutte le complicanze che possono insorgere nelle protesi di spalla in frattura omerale, rappresenta un buon punto di partenza per conseguire risultati validi in questa tecnica chirurgica poco prevedibile. M. Berlusconi, F. Chiodini, A. Giardella, L. Maradei, A. Castagna "Il trattamento delle fratture dell’omero prossimale" Le opzioni di trattamento per le fratture dell’omero prossimale sono sia conservative sia chirurgiche. Gli Autori discutono i diversi fattori legati alla frattura e al paziente e riportano la loro esperienza derivante dal trattamento di oltre 250 fratture di omero prossimale. La scelta dell’approccio chirurgico e dei mezzi di sintesi deve basarsi sulla classificazione della frattura, sulla qualità dell’osso e sul livello funzionale del paziente. Quando l’indicazione è a riduzione e sintesi, l’opzione migliore è costituita dalle placche a stabilità angolare. La sostituzione protesica è indicata nei soggetti anziani con forte comminuzione della testa omerale o nei casi di frattura-lussazione associata a un elevato rischio di necrosi cefalica. R. Russo, F. Cautiero, M. Ciccarelli "Il trattamento degli esiti delle fratture dell’omero prossimale in viziosa consolidazione o in non unione" Sono disponibili limitati dati prospettici di follow-up dopo un trattamento conservativo delle fratture dell’omero prossimale. Il trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale scomposte e pluriframmentarie può determinare una viziosa consolidazione o una non unione. Anche in casi di fratture a 2 parti si possono osservare viziose consolidazioni in varo che frequentemente causano dolore e limitazione funzionale. Il trattamento chirurgico di questi esiti di frattura è tecnicamente impegnativo e non di rado si associa a un’elevata frequenza di complicanze. Dal 1996 al 2009, 30 pazienti con sequele di frattura dell’omero prossimale sono stati sottoposti a intervento di osteotomia per ripristinare il corretto orientamento della testa e la posizione delle tuberosità. In sette pazienti è stata eseguita una sostituzione protesica (anatomica in 4 casi e inversa in 3 casi). La chirurgia artroscopica è stata utilizzata in casi di viziosa consolidazione di fratture della grande tuberosità, in esiti di non unione o di complicazioni legate a rottura della cuffia secondaria. Sulla base dell’esperienza personale, gli Autori propongono un algoritmo classificativo degli esiti di frattura che indica la prognosi e il corretto trattamento chirurgico di ciascun tipo di malconsolidazione. La scelta del tipo di osteotomia omerale da effettuare dipende dalla gravità della malconsolidazione e dalle sequele. Il corretto riposizionamento dei frammenti ossei, l’apposizione di innesti di osso spongioso e corticale con bilanciamento dei tessuti molli e la riparazione della rottura di cuffia, laddove necessaria, può migliorare i risultati clinici. R. Leo, P.L. Gambrioli, F. Odella "Le fratture di glena. Indicazioni e tecniche del trattamento a cielo aperto" Il trattamento delle fratture della cavità glenoidea, sia isolate sia in associazione con fratture scapolari più complesse, è fondamentale per un buon ripristino della funzionalità della spalla. Un trattamento inappropriato delle fratture della cavità glenoidea può portare a instabilità articolare o a degenerazione artrosica. La riduzione e sintesi di queste fratture può essere realizzata con diverse tecniche chirurgiche a cielo aperto o, in alcuni casi, mediante riduzione artroscopica seguita da stabilizzazione con viti cannulate. In questo articolo vengono riassunti i risultati e l’evoluzione della nostra esperienza. M. Saporito, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini "Il trattamento artroscopico delle fratture glenoidee" Le fratture articolari della glenoide sono rare e possono provocare un’instabilità cronica o una patologia degenerativa articolare. L’obiettivo principale è il recupero anatomico della superficie articolare. L’artroscopia è considerata una tecnica valida per il trattamento delle fratture scomposte. La riduzione dei frammenti e la loro fissazione, condotta per via artroscopica, può permettere il recupero anatomico della superficie articolare. P.L. Gambrioli, F. Odella, R. Leo "Il trattamento delle fratture “complesse” di scapola, del collo scapolare e della “floating shoulder”" La maggior parte delle fratture di scapola presenta quadri clinici complessi con lesioni associate a carico del corpo scapolare, del collo scapolare, della clavicola o dei legamenti coraco-claveari, come si osserva nella “floating shoulder”, e infine fratture della superficie glenoidea. Queste fratture richiedono una valutazione accurata mediante TC 3D. Nel nostro approccio il primo obiettivo è conseguire la migliore ricostruzione e stabilizzazione possibile della superficie glenoidea (mediante tecniche artroscopiche o a cielo aperto), seguita dalla stabilizzazione di una “floating shoulder” (principalmente con riduzione e sintesi della frattura di clavicola) e infine riduzione e sintesi delle fratture di collo e corpo scapolare nei casi di scomposizione severa, in presenza di un “bone stock” adeguato per l’osteosintesi con piastra e viti. Questo approccio si basa sulle evidenze secondo cui i difetti della superficie glenoidea possono portare a instabilità dolorosa o, nel medio termine, a degenerazione artrosica, la “floating shoulder” aumenta l’instabilità dolorosa e la deformità del collo scapolare, mentre una moderata scomposizione del collo o del corpo scapolare raramente provoca dolore e perdita di funzionalità scapolo-omerale. F. Di Domenica, R. Galletti, R. Leo "Riabilitazione dopo intervento di osteosintesi o protesi di spalla in frattura" La frattura prossimale d’omero è un evento relativamente frequente. L’anatomia omerale deve essere il più possibile conservata attraverso un intervento di sintesi accurato. Il posizionamento di una protesi di spalla è un’indicazione corretta nei pazienti anziani con ridotto “bone stock”. È stato dimostrato che l’età avanzata, il numero di comorbilità, l’obesità, il “range” articolare pre-operatorio, il fumo e l’abuso di alcool non sono correlati con peggiori “outcome” funzionali. La protesi inversa è associata una maggiore riduzione del sintomo dolore e a un più rapido ritorno alla funzionalità attiva, ma sul lungo periodo rieducativo la protesi a scivolamento permette una migliore funzionalità attiva quotidiana. Vi è una forte correlazione tra possibilità rieducative e risultato finale riguardo alla qualità della ricostruzione morfologica ottenuta con una osteosintesi o con una protesi di spalla. I pazienti sottoposti a osteosintesi possono essere suddivisi in due gruppi: buona qualità dell’osso e osteosintesi valida: programma riabilitativo più precoce; scarsa qualità dell’osso e osteosintesi con ridotta stabilità meccanica: programma riabilitativo più graduale. Il tempo di immobilizzazione post-operatorio ha un suo peso nel recupero a distanza del “range” articolare; un’immobilizzazione di 4 settimane è necessaria dopo l’osteosintesi. Il programma riabilitativo dovrà essere modificato in funzione delle differenti tipologie di frattura, dei differenti livelli di stabilità della sintesi e dei variabili gradi di osteoporosi. I movimenti attivi dovranno essere stimolati, con un corretto “planning” delle tempistiche di mobilizzazione e di recupero della forza. Altrettanto importante è tenere conto nel corso del programma riabilitativo della durata nel tempo dei processi di rimaneggiamento biologico dei tessuti molli peri-articolari. Dopo chirurgia protesica in frattura, l’accento va posto sulla solidità dell’osteosintesi delle tuberosità. La protesi inversa permette un più rapido recupero dei movimenti attivi in assenza di osteoporosi. Nei pazienti osteoporotici è necessario posticipare il recupero articolare a circa 1 mese post-operatorio. Il recupero stenico dovrà iniziare quando sia stato raggiunto un adeguato recupero del “range” articolare. M. Lopresti, A. Tomba, A. Caserta, F. Di Domenica "Studio clinico sull’efficacia della risonanza quantica molecolare nel trattamento dell’edema post-chirurgico in pazienti sottoposti a intervento di artroprotesi di ginocchio" Il presente studio clinico è stato sviluppato allo scopo di valutare l’efficacia di una recente tecnologia, la risonanza quantica molecolare (RQM), per la riduzione dell’edema conseguente a intervento di protesizzazione del ginocchio. Sono stati reclutati 30 pazienti, suddivisi in modalità casuale in 2 gruppi: pazienti trattati per 2 settimane con RQM e pazienti trattati solo con crioterapia, sempre per 2 settimane. Tutti i pazienti hanno eseguito il medesimo protocollo fisioterapico. In 15a e 30a giornata post-operatoria, tutti i soggetti sono stati sottoposti a valutazione clinica con misurazione del “range of motion” e compilazione di scale VAS per misurare la riduzione del dolore; la valutazione ecografica dell’estensione dell’edema a inizio e fine trattamento è stata effettuata in 7 punti di repere. I nostri risultati dimostrano che la risonanza quantica molecolare utilizzata nel post-operatorio dopo interventi di protesizzazione del ginocchio è in grado di promuovere il recupero funzionale, esercitando un effetto antalgico e antiedemigeno in assenza di eventi collaterali.

ultimo aggiornamento: febbraio 2009